經(jīng)濟觀察報 記者?田進 杜濤?隨著7月29日《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（下稱《通知》）的發(fā)布，貴州塔山村黨支部書記鄭培坤即將迎來新一年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱“居民醫(yī)?！保┐呃U工作。按照往年的慣例，這項頗具難度的工作將從今年8月一直持續(xù)到明年3月底。

鄭培坤說：“日常在農(nóng)村跟老百姓打交道就能發(fā)現(xiàn)，像上有老、下有小的六口之家，一次繳費2000多元，差不多是他們一個月的收入。再加上那時正值學費繳納季，各方面費用壓力會疊加在一起。因此，村里老百姓對居民醫(yī)保負擔反映的意見挺大。甚至有的老百姓反饋，如果繳費上漲程度超過心理承受能力，就干脆不再繼續(xù)繳納。”

(相關資料圖)

2023年，居民醫(yī)保個人繳費部分由2022年的350元/人上漲至如今的380元/人。2011年-2013年，個人繳費維持在60元/年左右。隨后，個人繳費開始以30元/年左右的漲幅增長，近十年個人繳費的漲幅達到5倍以上。

作為全國人大代表，在2023年全國兩會期間，鄭培坤就提出，建議控制居民醫(yī)保個人繳費標準增長幅度，加大財政補助力度。在國家財力允許的情況下，建議對70歲以上老人的醫(yī)保進行免繳或者減免一部分，切實減輕群眾醫(yī)保繳費的壓力。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱“職工醫(yī)?！保┵Y金主要來源于個人與企業(yè)共同繳費，而居民醫(yī)保更多地依賴于財政補助，在2012年-2023年，財政補助占籌資水平的比例從 78%下滑至62.7%，2023年個人繳費為380元/人，財政補助為640元/人。

2015年開始，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌成為目前的居民醫(yī)保，并成為中國基本醫(yī)療保險的重要組成部分。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2019年居民醫(yī)保參保人群超過10億，但自2020年以來，居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)3年出現(xiàn)下滑。其中，2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人，相比上一年下降2517萬人，大幅度超過2020、2021年的降幅（分別為下降807萬人、751萬人）。

下降的原因包括部分繳納居民醫(yī)保的人群轉(zhuǎn)向參保職工醫(yī)保，但2022年首次出現(xiàn)職工醫(yī)保新增繳納人數(shù)（813萬人），無法抵消居民醫(yī)保的下降幅度。

根據(jù)南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來在多地的調(diào)研，最近兩年居民醫(yī)保參保人數(shù)確實有所下降。一項重要的影響因素是個人繳費金額在持續(xù)增長，同時在疫情沖擊下，外出務工人員、自由個體戶收入下降，導致個人繳費能力減弱，從而導致居民參保意愿階段性下降。

一位東部某地級市的財政部門人士對經(jīng)濟觀察報表示，過往三年，他所在城市居民醫(yī)保繳納人數(shù)從近700萬人開始，以10萬-20萬/年的幅度下跌。該地方財政人士也提到了地方財政上的壓力，每一位居民醫(yī)保財政補貼增加30元，意味著全市就要增加約2億元的財政支出?！捌鋵嵃Y結還是在于醫(yī)療費用支出一直管控不住。市里居民醫(yī)療費用支出基本每年漲幅約10%，倒逼著居民醫(yī)保人均籌資持續(xù)上漲?！痹撊耸勘硎尽?/p>

2023年3月9日，國家醫(yī)保局在《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》中解釋稱，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線，各省加大數(shù)據(jù)治理比對，參保人數(shù)主要由于清理重復參保比上年同期減少1727萬人，同比下降1.3%，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。

上述東部某地級市的財政部門人士表示，剔除重復參保以及靈活就業(yè)人員由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保確實是2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)下跌的重要原因，但個人繳費的持續(xù)上漲也確實讓一部分人選擇不再繳納居民醫(yī)保。

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南表示，在自愿參保的情況下，隨著居民醫(yī)保個人繳費逐漸提高，就會出現(xiàn)醫(yī)療保險的逆向選擇問題。年輕人、健康的人會認為一年當中花費的醫(yī)療費用比較低，從而選擇不參保。這種情況在世界多個國家都發(fā)生過，居民醫(yī)保繳費率下跌也是完全可以預見到的。所以隨著個人繳費水平提高，要開始考慮如何保證大多數(shù)人都能夠參加居民醫(yī)保。

兩難選擇

在湖南西部某地級市持續(xù)繳納了十余年后，陳祖強選擇了在2021年停止繳納居民醫(yī)保。那一年，個人繳費首次超過300元/人。

陳祖強對居民醫(yī)保的態(tài)度很矛盾。一方面，2020年，他的妻子在當?shù)厝揍t(yī)院的一次腰椎間盤突出的手術讓他深切地感受到繳納居民醫(yī)保的好處。他說，那一次手術費用約1.8萬元，除了主刀醫(yī)生提前告知一項約7000元的手術器材不能用醫(yī)保報銷，剩下的1.1萬元醫(yī)療費用通過醫(yī)保報銷后，個人只承擔了約3500元的花費。

另一方面，因為和妻子月收入均在3000元以下，一家五口每年居民醫(yī)保一次性就要繳納1500元以上。他說：“我掙不到什么錢，所以能省一分是一分。加上身體比較好，前幾年都沒生過什么病，最多就是一年一兩次感冒發(fā)燒，去村里診所花幾十塊買藥就能搞定?！?/p>

在停止繳費前，他經(jīng)過了多番權衡，他通過詢問村里干部了解到，即使不繳納，并不會和其他利益相掛鉤。如果接下來某一年選擇再次繳納，也能再次得到醫(yī)保報銷的相關權益。所以，他最終選擇停止繳納，但妻子、父母和兒子的居民醫(yī)保則繼續(xù)繳納。

來自某地級市的杜笛則從成本衡量上選擇了不再繳納居民醫(yī)保。雖然他對居民醫(yī)保的運行規(guī)則和報銷比例沒有明確概念，但對于每年的醫(yī)療支出，他有著直觀感受。

在日常小病上，杜笛都是去村里的小診所解決，原因是小診所收費便宜且更方便。他說，如果要用上居民醫(yī)保報銷，最低都需要去鎮(zhèn)上或者街道這一層醫(yī)院。折算下來，除去報銷部分，自己支付的部分跟去小診所看病花費差不多，而且報銷范圍窄，很多藥品都不在報銷范圍。

杜笛的直觀感受也體現(xiàn)在宏觀數(shù)據(jù)上?！?022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）的西藥和中成藥共2967種，其中，西藥1586種，中成藥1381種。而2022年1月1日實施的新版國家藥品目錄顯示，國產(chǎn)藥加進口藥合計超15萬種。

報銷比例方面，2022年，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構住院費用目錄內(nèi)基金支付比例分別為63.7%、71.9%、80.1%。

朱銘來表示，基本醫(yī)療保險的原則是強調(diào)?；荆月毠めt(yī)保和居民醫(yī)保都不可能實現(xiàn)100%報銷。如果想進一步提高報銷比例，可以在個人經(jīng)濟力所能及的情況下，購買一些補充性質(zhì)的商業(yè)保險，這塊國家層面也在積極推進。

前幾年，杜笛的家人因為意外生病住院，總體報銷下來后，也只報銷了約一半的費用，這更加堅定了杜笛停止繳納居民醫(yī)保的念頭?，F(xiàn)在他所在的村已有多名村民不再繳納居民醫(yī)保?！皩τ谵r(nóng)村家庭來說，一般一家都是四口人以上，所以每年都要繳納一千多元醫(yī)保費用，這并不是一筆小錢?！倍诺颜f。

作為常年北漂的務工人員，48歲的徐呈和妻子從實用角度已停止繳納居民醫(yī)保四年時間。雖然每年繳費季，四川老家村里的工作人員都會固定打電話通知他繳納居民醫(yī)保并講解相關好處。

每一年，徐呈只會在過年期間回家半個月，其他時間則和妻子在北京分別從事建筑和家政工作，這兩份工作的單位并沒有給他們繳納職工醫(yī)保。他說，日常生病都是直接去藥店買藥，也從未進過北京的三甲醫(yī)院看病，這也是很多北漂同鄉(xiāng)的做法。

徐呈說，六七年前，村里是統(tǒng)一收繳資金，再分別給每人繳納居民醫(yī)保。“那時候覺得也就不到200元/年，負擔并不重，周圍朋友基本都繳納。但后來，繳費從突破200元到突破300元，個人繳費也需要到當?shù)劂y行進行線下繳費，日常也不在老家看病，所以也就不再繳納?！?/p>

當被詢問為何不使用已能線上化操作的居民醫(yī)保異地就醫(yī)報銷。他坦言，因為對這方面不懂以及無處咨詢，所有前幾年繳納居民醫(yī)保時也從沒有嘗試過。

徐呈說：“等我們年紀再大一點或真的病到需要動手術時，再回老家繳納居民醫(yī)保吧。聽村里人說，即使斷繳多年，再次繳納后一段時間，依舊可以享受居民醫(yī)保就醫(yī)報銷。如果真的生病，那段時間應該還是能扛得過去?！?/p>

催繳醫(yī)保

目前，鄭培坤所在的貴州塔山村村民約1900余人，每一年居民醫(yī)保繳納率在95%-97%。

他說，雖然居民醫(yī)保是自愿繳納，但從政策意義上來看，也能給自己一個醫(yī)療保障。因此自己只能盡量去通知每一位村民并給他們宣傳講解繳納醫(yī)保的好處。通過村民繳費率來看，絕大多數(shù)人還是愿意繳納。但每年都以較大幅度上漲的個人繳費，還是讓他們對此有很多意見。

在繳費負擔層面，目前全國居民醫(yī)保個人繳費均為380元/人，而東中西部地區(qū)人均可支配收入仍存在較大差距，這也導致個人對繳費負擔出現(xiàn)不一樣的感受。比如從人均可支配收入的數(shù)字看，位列前三的上海、北京、浙江均在6萬元以上，而甘肅、貴州分列后兩位，均在2.6萬元以下。“醫(yī)保繳費標準上，如果用同一把尺子，讓東中西部省份執(zhí)行一樣的標準，肯定會讓一些西部偏遠山區(qū)的居民感到負擔很大。同時，繳費幅度還是上漲得太快，國家層面應該適當?shù)乜刂啤，F(xiàn)在從350元/人的基礎上繼續(xù)提高30元，村民的壓力將更加凸顯?？扇绻焕U納，整個家庭因病返貧的風險會比較高。”鄭培坤表示。

說到此處，鄭培坤長長地嘆了一口氣。

作為江蘇某縣級市社區(qū)網(wǎng)格員，催繳社區(qū)居民及時繳納居民醫(yī)保也是湯潔的本職工作之一。每年年底，她都要通過社區(qū)各單元微信群、朋友圈、入戶走訪等方式告知居民醫(yī)保繳費截止日期，避免因欠費造成脫保影響個人享受正常的醫(yī)保待遇。

湯潔說，遇到堅決不繳納居民醫(yī)保的居民，自己其實很尷尬。“居民醫(yī)保本質(zhì)上是自愿繳納，但我們有考核要求，得爭取讓每一個居民都繳納。就連外出務工的人也得想方設法聯(lián)系上詢問繳費進展。即使到最后個別人不繳納，也要在未繳納名單上寫明原因。這期間，他們會非常反感這種連續(xù)的打擾?！?/p>

此前，為提升居民醫(yī)保繳費率，各地的舉措可謂層出不窮。

比如，2021年11月30日，西安市灞橋區(qū)核鍛社區(qū)在公眾號上發(fā)布通知提出，“2022年度西安城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費即將結束（12月10日），請未繳費人員盡快繳費！”并且文中直接公布了800余名未繳費人員名單。

2022年9月30日，寧夏賀蘭縣立崗鎮(zhèn)人民政府發(fā)布的信息提出，“為進一步做好村民醫(yī)療保險催繳工作，避免村民因不及時繳費、斷保而產(chǎn)生的麻煩，近日，通義村以‘三到位’的工作原則積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險催繳工作，確保本村村民應保盡保?！逼渲?，具體舉措包括村網(wǎng)格員依據(jù)醫(yī)療保險參保人員花名冊和未繳費居民花名冊，對城鄉(xiāng)醫(yī)保欠費村民進行逐一核對；對于轄區(qū)外出的務工人員，通過電話聯(lián)系、親戚轉(zhuǎn)告等方式，督促他們及時繳費。類似的舉措也同樣出現(xiàn)在西安市韓森寨街道咸東社區(qū)、平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中街街道等地。

上述東部某地級市的財政部門人士表示，自己所在城市也一直在積極鼓勵居民參保，相關部門對醫(yī)保參保率也有考核要求。

政策層面，《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》也提到聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，將加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。包括做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保等。

漲價機理

隨著居民醫(yī)保個人繳費持續(xù)上漲，近幾年多方開始向政策層反映相關問題。

在2022年3月十三屆全國人大五次會議上，時任全國人大代表、湖南省人大財政經(jīng)濟委員會副主任委員徐云波提出“進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”的建議。他建議，個人繳費部分不應再大幅增長，繳費標準應在一段時間內(nèi)（如3至5年內(nèi)）保持相對穩(wěn)定。

2023年2月6日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了對該建議的答復（下稱“答復”）。答復中提到，“個人繳費標準在一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定”引導合理預期的建議很有參考價值，正在會同財政部專題研究完善居民醫(yī)保籌資動態(tài)調(diào)整機制，推動繳費調(diào)整與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會預期，切實保障好群眾合法權益。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，近年來，全國醫(yī)藥費用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66％；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83％；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28％。

為了能覆蓋醫(yī)療費用支出的增長，居民醫(yī)保的收入端就必須水漲船高。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，每年居民醫(yī)保基金收支已處于緊平衡狀態(tài)。2021年個別省份出現(xiàn)基金赤字。2022年，居民醫(yī)?；鹗杖?0128.90億元，支出9353.44億元，當期結存775.46億元，累計結存7534.13億元。

在答復中，國家醫(yī)保局也表示，居民醫(yī)?；I資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當前隨著醫(yī)藥技術快速進步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運行影響很大，醫(yī)保基金支出壓力較大。

在收入方面，居民醫(yī)保的籌資方式由個人繳費和財政補助構成。在財政補助端，近年來持續(xù)上升，2011年-2023年，人均居民醫(yī)保財政補助標準從200元/年上升至640元/年，其中自2018年開始，人均財政補助上漲幅度為30元/年。

財政補助的持續(xù)上漲不可避免給地方政府帶來了壓力。上述東部某地級市的財政部門人士說，每一位居民醫(yī)保財政補貼增加30元，意味著整個市就要增加約2億元的財政支出。如果未來個人繳費不漲，財政負擔只會更重。

據(jù)了解，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度（2015年兩者合并為居民醫(yī)保）在設立之初，兩者籌資方式均為個人繳費、中央財政補貼、地方財政補貼各占1/3。朱銘來介紹，2012年往前幾年，當時經(jīng)濟發(fā)展速度很快、財政收入結余增長較快，所以各地財政補貼占比逐漸提升，個人繳費比例也逐漸下降至2012年的22%。2023年個人繳費比例升至37.3%，其實也相當于回歸正常水平。三年疫情也導致各地財政收入情況受到很大影響。

蔡江南表示，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府繳費占大頭，要提高繳費水平，光靠政府的投入顯然會讓政府財力負擔非常大，而且財政補助是有限的。要使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平持續(xù)提高，一定需要個人繳費水平逐步提高。

只是，個人繳費上漲也會給個人帶來支出壓力，并且隨之產(chǎn)生各種影響。

在調(diào)研中，朱銘來發(fā)現(xiàn)，個人繳費增加抑制了一些居民參保的積極性，特別是最近兩年，一些人群收入下降導致個人繳費能力減弱。多種因素作用下，居民參保人數(shù)呈持續(xù)下降的趨勢?！霸O想一下在農(nóng)村，一家六口如果沒有外出務工而是在農(nóng)村務農(nóng)，近2400元的繳費是一項不小的負擔。而疫情期間，很多農(nóng)民工都提前返鄉(xiāng)，收入來源受到影響?！?/p>

各項關注背景下，上述地方財政部門人士的判斷是，未來居民醫(yī)保個人繳費還是會繼續(xù)提高。并且未來10年甚至更長時間，居民醫(yī)保的繳費率可能還會繼續(xù)下跌。

他表示：“伴隨著老齡化程度加深，越來越多60歲以上的農(nóng)民收入增長面臨困難，疊加居民醫(yī)保個人繳費持續(xù)增長，個人繳費壓力會更大。特別是在農(nóng)村養(yǎng)老的老人，目前當?shù)爻青l(xiāng)居民養(yǎng)老保險金160元/月，這意味著他們需要拿出近3個月的養(yǎng)老金去繳納居民醫(yī)保?！?/p>

為此，上述地方財政部門人士認為居民醫(yī)保模式還是需要改革，如果醫(yī)療費用支出持續(xù)較高增長，一旦財政補助資金漲幅滑落或個人繳費率持續(xù)降低，居民醫(yī)保持續(xù)運行肯定會出現(xiàn)困難。為此，一方面，要持續(xù)增加農(nóng)民收入；另一方面，管控醫(yī)療費用支出。市里居民醫(yī)療費用支出基本每年漲幅約10%，疫情期間這樣的漲幅也沒有跌下來。

早在2015年，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）、建立統(tǒng)一的居民醫(yī)保時，朱銘來就公開表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要依靠財政補貼，從經(jīng)濟學的角度而言，這并不是一個可持續(xù)的模式。如果財政每年需要承擔的補貼保持一個水平穩(wěn)定不變，作為政府預算的一部分，情況或許會好一些。

隨后的現(xiàn)實是，居民醫(yī)保的財政補貼和個人繳費都逐年上漲。

現(xiàn)在，朱銘來的觀點依舊如此。他說，居民醫(yī)保的自愿參保制度從設計初就有一定的瑕疵。如果設計成強制參保，實現(xiàn)居民醫(yī)保的應繳必繳，就不存在居民繳費積極性下滑甚至需要政府兜底非貧困戶的醫(yī)療費用問題。

并且至關重要的是，即使伴隨著繳費上漲的爭議，一直以來，居民醫(yī)保都扮演著保障居民病有所醫(yī)、減少因病返貧風險的角色。

近年來，居民醫(yī)保的報銷比例、年度報銷上限、報銷起付標準等待遇水平已不斷提升。2022年，共有21.57億人次享受了居民醫(yī)保人員待遇，居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例達68.3%。

朱銘來表示，在一些重大疾病前，是否繳納居民醫(yī)保，對于個人的經(jīng)濟負擔而言將是天壤之別。不能因為一時的身體健康就存僥幸心理不繳納居民醫(yī)保?！皩嶋H上，大量50歲以上的農(nóng)民工還在從事一線工地工作，長期勞作導致一些身體傷害甚至慢性疾病會逐漸地暴露出來。一些疾病還帶有極強的不確定性。所以居民醫(yī)保在這方面將是一道重要保障。”

諸多利好之下，蔡江南的建議也是在個人繳費方面逐漸從自愿參保過渡到強制參保，只有這樣才能夠解決全民醫(yī)保的問題。

當前，國內(nèi)約3/4的人口參加居民醫(yī)保，而財政補助又占了其資金來源的約2/3。蔡江南表示，為了能讓3/4的人口獲得更好的醫(yī)療保障是一項巨大的挑戰(zhàn)。顯然，光靠財政補助會導致政府財力負擔非常大。為此，只能逐步提高個人繳費的水平。

“但在個人繳費數(shù)額增加的情況下，保險繳納就會出現(xiàn)逆向選擇問題。這曾經(jīng)也是美國等國家長期存在的問題，即相當一部分人口因為覺得保費比較貴而主動不參保。所以必要的時候，只能通過強制性購買居民醫(yī)保才能解決問題?！辈探媳硎尽?/p>

在財政補助層，蔡江南則建議，居民醫(yī)保的財政補貼部分不應像撒胡椒面一樣進行補助，應該根據(jù)居民醫(yī)保參保人的經(jīng)濟狀況采取差別性的補助。從而使經(jīng)濟上真正有困難、買不起居民保險小部分群體也能夠繼續(xù)參保。

除此之外，朱銘來也建議，在財政補助+個人繳費之外，未來還可以進一步拓寬籌資渠道。比如根據(jù)家庭收入或者個人資產(chǎn)對個人繳費進行一些調(diào)整；按照國際經(jīng)驗，征收與煙草稅類似的特種稅收，從而加大對居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付力度。

（應采訪人要求，文中杜笛為化名）

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