重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)……2022年8月26日晚，云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院會(huì)議室燈火通明，國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組各小組代表逐一匯報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，這是飛檢小組入駐被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的場(chǎng)景。

(資料圖片)

6月13日，國(guó)家醫(yī)保局公布《國(guó)家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》，被抽查的48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)問(wèn)題，云南省昆明醫(yī)學(xué)大學(xué)第二附屬醫(yī)院就是其中之一。

醫(yī)?；鹧芯繉＜?、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授姚宇告訴人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者，飛檢都是根據(jù)線索進(jìn)行調(diào)查，因此會(huì)“一查一個(gè)準(zhǔn)”，但并不代表違規(guī)使用醫(yī)保基金行為屢禁不止，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)是醫(yī)保局飛檢的重點(diǎn)，造成這種現(xiàn)象的原因也是多方面的。

國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查證件。受訪者供圖

三種收費(fèi)問(wèn)題最常見(jiàn)，臨床醫(yī)生、患者都不易發(fā)現(xiàn)

今年63歲的張復(fù)（化名）因心臟不舒服到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開了兩項(xiàng)檢查包。拿到兩份檢查報(bào)告，張復(fù)發(fā)現(xiàn)都有RBC（紅細(xì)胞）的檢查結(jié)果。醫(yī)生查詢后發(fā)現(xiàn)，確實(shí)項(xiàng)目重復(fù)了，“只是開了兩個(gè)檢查包，沒(méi)看到具體檢查項(xiàng)目有重復(fù)。”

重復(fù)收費(fèi)是指醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)某一診療服務(wù)項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)的行為。分解項(xiàng)目收費(fèi)是指醫(yī)療服務(wù)提供方將一個(gè)項(xiàng)目按照多項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的行為。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）、市相關(guān)部門規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。?

“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)是醫(yī)保局飛檢的重點(diǎn)，放眼全國(guó)，大大小小的醫(yī)院都存在類似問(wèn)題，各級(jí)醫(yī)保局查出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在少數(shù)。”姚宇說(shuō)。

“客觀原因是臨床醫(yī)生對(duì)于收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保報(bào)銷等不了解，在開檢查和開藥時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)這三種情況?！币τ钐岢?，“也有醫(yī)院是屬于主觀因素，為了多收費(fèi)、醫(yī)院創(chuàng)收，說(shuō)白了就是把人民的救命錢看成‘唐僧肉’了。這是醫(yī)保局絕對(duì)不能容忍的現(xiàn)象?！?/p>

醫(yī)保局飛檢時(shí)查看的病例袋。受訪者供圖

發(fā)揮飛檢“利劍”作用，鼓勵(lì)醫(yī)院舉一反三、自查自糾

除了以上三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨檫€有很多。在此次檢查的48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，46家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；43家存在不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；39家違反診療規(guī)范，過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開藥等。

值得注意的是，“48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅有公立醫(yī)院還有民營(yíng)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院較多，這意味著大醫(yī)院都存在這種問(wèn)題，就警示各級(jí)醫(yī)院在內(nèi)部管理方面存在問(wèn)題，尤其是在涉及收費(fèi)項(xiàng)目的管理、涉及醫(yī)保規(guī)章制度的執(zhí)行方面管理得還不夠。”姚宇認(rèn)為，飛檢都是根據(jù)線索進(jìn)行調(diào)查，因此會(huì)“一查一個(gè)準(zhǔn)”，但違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r不能只依靠飛檢，也不是說(shuō)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為屢禁不止。

姚宇指出，飛行檢查通過(guò)“點(diǎn)穴式”核查，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上突破”。采取“不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查”機(jī)制，有效破解了“熟人社會(huì) 同級(jí)監(jiān)管”難題，對(duì)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮飛檢“利劍”作用。同時(shí)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規(guī)行為重復(fù)發(fā)生。對(duì)主動(dòng)自查自糾的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當(dāng)考慮，充分體現(xiàn)寬嚴(yán)相濟(jì)的執(zhí)法理念。

飛行檢查時(shí)的場(chǎng)景。受訪者供圖

除了飛檢，日常監(jiān)管也必不可少。醫(yī)保局利用“回頭看”“大數(shù)據(jù)智能化分析技術(shù)”守護(hù)醫(yī)保基金，姚宇介紹，日常監(jiān)管通過(guò)數(shù)據(jù)賦能，實(shí)現(xiàn)“面上成網(wǎng)”，充分運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。

5月18日，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上介紹，2022年通過(guò)智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個(gè)虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

責(zé)編：李益萌

主編：邱越

校對(duì)：李欣

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