撰文｜周葉斌

責(zé)編｜徐卓君

(資料圖)

新冠抗病毒藥Paxlovid是當下討論熱度最高的藥物。很多人到處詢問如何能買到Paxlovid，一些人每天嘗試在一些網(wǎng)上平臺刷藥，部分海外華人想盡辦法“拿藥”帶回國，甚至還有人以幾萬元的高價從黃牛手中購藥，或是干脆買一些來路不明的仿制藥。

而在Paxlovid因價格問題未能被醫(yī)保談判拿下時，輝瑞為什么不降價，Paxlovid到底想賣多少錢等問題也成了很多人心中的困惑。

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藥品定價是黑箱操作嗎？

討論Paxlovid的定價，繞不開普遍的藥品定價問題。我們經(jīng)常會看到各種天價藥物，例如針對罕見病SMA的諾西那生鈉曾因一針70萬引發(fā)過熱議。

因為藥品的生產(chǎn)成本遠遠沒有定價那么高，藥企常年被詬病。即便說藥品實際成本要考慮研發(fā)投入，不能光看生產(chǎn)成本，在過去幾年醫(yī)“保靈魂拷問”里，我們也看到很多藥品價格的隨機跳水，70萬的諾西那生鈉最后就被醫(yī)保談到只要3萬。

這些事例無疑會讓很多人覺得藥品定價是個黑箱，多高多低全憑藥企膽有多大；另一方面，也讓我們對醫(yī)保的以量換價有一些不切實際的幻想，覺得藥品的定價有無數(shù)水分，永遠可以擠。

可藥品定價絕非隨意或隨機，而是考慮研發(fā)成本、醫(yī)療價值、市場規(guī)模、經(jīng)濟發(fā)展程度等多個方面。

從新藥研發(fā)成本考慮，我們不僅要看到藥品有生產(chǎn)制造的成本，還要考慮前期巨大的科研投入。此外，藥品定價時的研發(fā)成本也不單是某個藥的成本。新藥研發(fā)是一個風(fēng)險巨大的行業(yè)，每一個研制成功的創(chuàng)新藥背后很可能有十個甚至更多失敗的藥物。有人或許覺得我花錢應(yīng)該是買成功的產(chǎn)品，為什么要為別人的失敗買單？可是制藥業(yè)非常特殊，失敗率高是行業(yè)普遍情況，這是全行業(yè)的總體研發(fā)成本高，不是單獨某家企業(yè)的問題，相當于行業(yè)成本分攤下來，新藥的價格會更高。

但我們也看到不同藥品的價格有差別，顯然不是全行業(yè)成本除以新藥數(shù)目的大鍋飯。那在考慮整體行業(yè)研發(fā)成本后，具體每個藥怎么定價呢？這涉及到藥物在醫(yī)療上的價值分析。藥品是整個醫(yī)療體系的一部分，我們討論一個藥值多少錢，不能脫離這個藥在醫(yī)療上起了多大作用。一個新藥得以上市，在有效性、安全性上超過之前的標準。這種超越會反映到患者的生命得以延長、生命質(zhì)量提高、治療副作用減少等諸多方面。而這些諸多方面的改善，是可以用參考經(jīng)濟學(xué)的方法來“定價”的，也就是藥物經(jīng)濟學(xué)。

比如Paxlovid值多少錢？我們需要考慮符合用藥標準的新冠高危人群，用了它后，減少了多少死亡，減少了多少住院，這里生命的價值以及免去的住院治療成本，都可以幫助我們計算出一個大概的藥物價值范圍。

不同國家地區(qū)的醫(yī)療成本不同，而且即便生命是平等的，但不同地區(qū)每個人的平均收入、創(chuàng)造經(jīng)濟價值也不同。因此，藥物經(jīng)濟學(xué)計算出來的藥品合理價值會有地域性。甚至有時隨著整體醫(yī)療狀況的變化，藥品合理價值也會變。

美國有一個叫ICER的機構(gòu)，專門研究藥物在美國的價值。在Paxlovid上市后，它做過兩次美國政府花多少錢買P藥不虧的分析。

第一次是2021年5月，根據(jù)當時臨床試驗數(shù)據(jù)，計算是如果僅考慮醫(yī)療收益，一個療程Paxlovid價格在1660到3600美元以下都屬于經(jīng)濟劃算[1]。

附圖. 2021年5月ICER對Molnupiravir和Paxlovid的價值分析

ICER做出的評估只是一個范圍，因為它參考的經(jīng)濟指標不同。假設(shè)一年完全健康的生命（QLAY）價值是5萬美元，那么Paxlovid定價在1660美元以內(nèi)都是合理的，如果QLAY價值增加到10萬美元，那么Paxlovid定價在3600美元以內(nèi)都是合理的。

隨著疫苗接種與自然感染帶來的人群免疫基礎(chǔ)提升，如今美國新冠整體住院病死風(fēng)險在降低，這也會影響Paxlovid的實際收益。

對此，ICER依據(jù)CDC最新的Paxlovid真實世界有效性數(shù)據(jù)，又做了一個分析，認為符合Paxlovid用藥標準的人群住院率為0.98%，使用Paxlovid降低住院風(fēng)險約50%，一個療程定價在563-906美元以內(nèi)都是劃算的[2]。

這種藥物經(jīng)濟學(xué)分析在很多藥品的定價與價格協(xié)商上都是重要的參考。不過在現(xiàn)實世界里，具體某個藥物的定價還要考慮市場大小。像罕見病的藥物由于受眾少，定價會更高，這樣才能挽回研發(fā)成本，也鼓勵藥企繼續(xù)在這一領(lǐng)域創(chuàng)新。

另外，藥品定價也涉及到一個全球定價體系，也就是藥企會參考不同國家的經(jīng)濟發(fā)展水平給出定價。發(fā)達國家的藥品定價高，中低收入國家的定價低。

2

Paxlovid的定價策略

在ICER的分析里我們看到Paxlovid的實際定價是530美元一個療程（注：與其他多個發(fā)達國家的定價相差不多），這是最近被媒體廣泛引用的美國“定價”。

Paxlovid在中國有兩個價格，一個是過去的2300人民幣，另一個是近期的1890元。很多人也在拿這兩個價格比較，分析Paxlovid的全球定價。可要注意，Paxlovid目前的全球采購與我們上述分析的藥品定價討論不同，它在大多數(shù)國家不是按照常規(guī)藥品上市，而是政府作為應(yīng)對公共衛(wèi)生危機的物資來采購、分發(fā)。

像美國的定價530美元，這是美國政府之前與輝瑞簽下的采購合同，根據(jù)金額與采購量推算下來的單一療程價格。其實它不是每個療程賣多少錢，而是一個總的合同金額，對應(yīng)提供多少藥。

前文分析的藥品定價，是藥品作為商品上市時定價的參考模式，適用的場景比如說是醫(yī)療保險與藥企協(xié)商一個新藥的價格，應(yīng)用起來是每一份藥，以多少錢賣，不存在總合同金額與固定的出貨量。當然，政府為應(yīng)對新冠公衛(wèi)危機采購Paxlovid也會參考藥物價值分析，藥企也仍會考慮經(jīng)濟發(fā)展狀況等因素，可是與商業(yè)定價的差異導(dǎo)致了Paxlovid全球講價時，一些不同于普通藥品的特點。

最大的差別是當下各國政府的Paxlovid采購是保量，如前文所言，有一個合同的概念。以美國為例，至今采購分了三次Paxlovid，第一次是Paxlovid剛面世時訂了1千萬個療程，后來又再追加了1千萬個療程。這兩次的兩千萬個療程總合同金額106億美元。把金額除以總數(shù)就得出了美國每個療程定價530美元這一數(shù)字。2022年12月，美國政府又采購了一次，這次是近20億美元，訂購370萬個療程，預(yù)計在2023年初交貨。單價也和之前的530美元類似[3]。

雖然媒體報道里經(jīng)常說美國Paxlovid定價是530美元，但真實情況是美國政府累積采購了2270萬個療程的Paxlovid，總合同是120多億美元。輝瑞會交付2270萬個療程，沒有哪一份藥是單獨算價的。這些藥最后用不用得掉輝瑞不用管，是美國政府的事情。同時，如果這些藥用完了，恰好還有一個人需要用，這人也不能說拿出530美元，問輝瑞再買一份，而是需要看美國政府是否再擬定購買合同——下一個合同不一定還是530美元的單價。

這和一般的藥品商業(yè)買賣完全不同。在普通藥品的商業(yè)上市中，藥企的定價是對每一份藥的獨立標價。假設(shè)有一個藥在美國商業(yè)定價是530美元，有個人用了這個藥，如果他的保險完全覆蓋這個藥，保險就會支付530美元。但是保險不會事先向藥企采購多少份藥，而只會按照實際使用來報銷，也就是不存在保量。

一個真實的例子，Biogen公司極富爭議的阿爾茲海默藥Aduhelm，它的定價一開始是5.6萬美元治療一年，后來改為2.8萬美元。但在美國上市后大部分醫(yī)療保險都不買賬，結(jié)果本來估價值兩億多美元的存貨，被Biogen在財報中直接歸零[4]。

應(yīng)對新冠危機的政府采購行為，為藥企提供了保證收益的固定合同，將一般藥品要面臨的一些商業(yè)市場風(fēng)險給消除了。而這種風(fēng)險的消除也會影響到Paxlovid的定價。

不過Paxlovid的定價仍然秉持了國際藥企的階梯式全球定價原則，高收入國家，中等收入國家與低收入國家對應(yīng)了不同的價格階梯。其中低收入與中低收入國家的定價是非盈利性質(zhì)，即以生產(chǎn)成本為指導(dǎo)——中國已經(jīng)不屬于中低收入國家，中等偏上收入國家與高收入國家會是盈利定價[5]。

3

正常商業(yè)運作后，Paxlovid還會漲價？

由于國外Paxlovid都是政府集中采購，我們很難將中國的醫(yī)保談判與之對應(yīng)。醫(yī)保有每年的預(yù)算決算，出發(fā)點是全體參保人員一整年的醫(yī)療支出。而國外的Paxlovid采購，經(jīng)費往往來自政府的特別預(yù)算。例如美國采購Paxlovid的百億美元都是來自專門為應(yīng)對新冠疫情而做的撥款，與其它的一般醫(yī)療支出無關(guān)。

這種特事特辦的專項撥款也更適合應(yīng)對新冠大流行這種公衛(wèi)危機。面對嚴重的疫情，從疫苗、到診斷試劑再到Paxlovid在內(nèi)的治療藥物，我們很難從相對穩(wěn)定的常規(guī)醫(yī)療開支中獲得滿足。

更為關(guān)鍵的是政府專項撥款的集中采購也伴隨著更公平的推廣。發(fā)達國家通過政府采購Paxlovid后，分發(fā)藥物的權(quán)力掌握在政府手中，往往以各地的需求為指向，結(jié)合全國的供應(yīng)量下發(fā)。這種做法避免了資源集中于某些與中間商關(guān)系更好的機構(gòu)，也能讓民眾安心一些，不必整天想著自己該找什么門路去買藥。

Paxlovid的這種政府采購模式基本延續(xù)了之前新冠疫苗采購方式。當時也是各國政府出面與藥企簽合約。不過如今隨著疫情的變化，這種公衛(wèi)危機狀態(tài)下的政府買單行為也逐漸進入尾聲。

面對大流行，政府大手筆采購保障了公民獲得疫苗、治療藥物乃至檢測試劑的機會。這在一定程度上是非常高效的。

截至2022年夏天，美國確診新冠的人中約三分之一用了新冠口服抗病毒藥物[6]。上市僅半年能達到如此高的使用率，沒有政府的集中推廣很難做到。

可另一方面，政府集中采購又非常浪費。為了保障供應(yīng)，政府采購抗病毒藥物和之前的新冠疫苗采購一樣，存在“超買”，采購量遠超實際需求。在公衛(wèi)危機下，短時間內(nèi)過度采購的浪費尚可容忍，畢竟在疫情造成大量感染時通過高效疫苗與藥物降低住院、死亡的收益遠遠大于多買了一些疫苗、藥物爛在倉庫里。可隨著人群免疫基礎(chǔ)提高，疫情造成的危害降低，新冠住院、死亡風(fēng)險下降，再如此采購，就有浪費遠大于收益的風(fēng)險了。

也正因此，發(fā)達國家普遍在討論何時讓新冠疫苗、Paxlovid等抗病毒藥物轉(zhuǎn)入商業(yè)市場。這一轉(zhuǎn)變大概會與各國宣布退出新冠緊急公衛(wèi)狀態(tài)的時間同步——當新冠不再是公衛(wèi)危機時，自然也不必由政府特別立項承擔(dān)費用。

今年1月11日美國將新冠的緊急公衛(wèi)狀態(tài)又延續(xù)了3個月，但這普遍被認為會是最后一次延續(xù)，來應(yīng)對冬天的疫情[7]。

包括輝瑞在內(nèi)的藥企也在準備從公衛(wèi)緊急狀態(tài)中的政府采購向正常商業(yè)運作的過渡。幾乎可以確定的是商業(yè)運作后的新冠疫苗、抗病毒藥物都會迎來價格大漲。

輝瑞與Moderna都提出，商業(yè)化后新冠疫苗在美國定價會是110-130美元之間，比當下的采購價高出數(shù)倍[8]。這其實就是商業(yè)化后企業(yè)要承擔(dān)銷售等多方面風(fēng)險，必然會反映到藥品定價的調(diào)整上。

Paxlovid尚未有商業(yè)定價的藥企意向價報出，但很可能也會類似于新冠疫苗。考慮到國內(nèi)醫(yī)保也是醫(yī)療保險，實際我們比較國內(nèi)外定價，對等的會是國外Paxlovid商業(yè)化后的價格。

從醫(yī)保談判失敗后媒體報道出來的信息看，醫(yī)保與輝瑞在Paxlovid上的定價差距很大。無論是從維持全球藥品定價體系，還是從國際上Paxlovid即將進入商業(yè)化轉(zhuǎn)型來看，藥企方面不愿意遷就醫(yī)保并不意外。

不過即便Paxlovid沒被醫(yī)保談下來，醫(yī)保還是會支付到3月31日。之后如果還是不能達成協(xié)議，那么Paxlovid仍是藥監(jiān)局批準的藥品，仍可以在自費市場上銷售。當然彼時如果國際上Paxlovid都進入商業(yè)化運作，國人可能也要承受價格調(diào)整。

其實在Paxlovid醫(yī)保談判這件事上，更值得我們關(guān)注的是如何把重要的有效藥物及時分配到有需要的公民手上。如今一些人定點在網(wǎng)上刷P藥，這些放出來的藥，且不問實際是超出當下醫(yī)保定價多少賣的（例如一些醫(yī)療機構(gòu)趁機收取高昂的檢測費用），有多少給了真正剛感染的高危人群？多少成了經(jīng)濟條件較好的人的“有備無患”？這些對實際降低疫情的危害又能起多大作用？

而在討論藥品定價時，我們不僅要看藥品的價格，更要看它的價值。這種價值有我們對創(chuàng)新的價值認同，更有我們對有效藥物挽救生命、降低整體醫(yī)療成本甚至社會代價的價值認同。

參考文獻：（上下滑動可瀏覽）

1.https://icer.org/wp-content/uploads/2022/05/COVID-19-RAAG_10May2022.pdf

2.https://icer.org/news-insights/press-releases/icer-provides-update-on-value-based-pricing-of-paxlovid-as-an-outpatient-treatment-for-covid-19/

3.https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-new-agreement-us-government

4.https://endpts.com/for-accounting-purposes-biogen-says-its-223m-inventory-of-aduhelm-is-basically-worthless/

5.https://www.axios.com/2022/09/22/pfizer-paxlovid-global-fund

6.https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/documents/a19600d0dccfee0e9c595730d73fd66d/covid-antivirals-report.pdf

7.https://www.reuters.com/world/us/us-extends-covid-19-public-health-emergency-status-cnbc-2023-01-11/

8.https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/moderna-considers-pricing-covid-vaccine-110-130-wsj-2023-01-09/

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